Номер карты *
Фамилия *
Имя *
Отчество
Дата рождения *
Моб.телефон *
Согласие на обработку персональных данных *
Согласие с правилами программы лояльности *

Качество обслуживания
Пожалуйста, оцените качество топлива на АЗС "Ульяновскцентргаз" по шкале от 1 до 5, где 5 - "отличное топливо". *	1 2 3 4 5
Пожалуйста, оцените качество сервиса на АЗС "Ульяновскцентргаз" по шкале от 1 до 5, где 5 - "отличный сервис". *	1 2 3 4 5
Что бы Вы хотели изменить на АЗС "Ульяновскцентргаз"

Код проверки

* обязательные поля